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安慶市立醫(yī)院：探索腦卒中“三師”面訪新模式
作者：黃慧 何江 發(fā)布時(shí)間：2024-03-28 瀏覽：1231次 一審：張冰 二審：柯正 三審：朱娟
腦卒中篩查與干預(yù)項(xiàng)目是一項(xiàng)重大國(guó)民健康促進(jìn)工程，是國(guó)家推進(jìn)的民生實(shí)事項(xiàng)目之一，直接關(guān)系到人民群眾的身體健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。近年來(lái)，安慶市立醫(yī)院積極探索開(kāi)展“三師”面訪新模式，提高腦卒中患者生活質(zhì)量。
組團(tuán)隊(duì)，“三師”聯(lián)合增福祉。腦卒中是一種急性腦血管疾病，腦卒中患者普遍重視發(fā)病后的治療，輕視卒中危險(xiǎn)因素的控制。為幫助患者正視疾病，安慶市立醫(yī)院探索成立一支以?？漆t(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師、腦心健康管理師“三師”聯(lián)合面訪隊(duì)伍，團(tuán)隊(duì)中“三師”發(fā)揮各自專長(zhǎng)，根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化的診療方案。?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)疾病的診斷和治療方案的確定，鄉(xiāng)村醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行治療方案和日常監(jiān)測(cè)及雙向轉(zhuǎn)診，腦心健康管理師負(fù)責(zé)健康教育和行為干預(yù)，做到“三師圍繞患者管，指標(biāo)癥狀一起看，基層提升上下聯(lián)，線上線下不間斷”。
抓規(guī)范，“三師”管理顯實(shí)效。“三師”聯(lián)合面訪工作整合優(yōu)勢(shì)資源，構(gòu)建跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)的全流程腦卒中管理模式。每到一地，團(tuán)隊(duì)便會(huì)提前建立面訪工作群，對(duì)面訪工作周密部署，對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)提前在工作群進(jìn)行培訓(xùn)。面訪當(dāng)天，鄉(xiāng)村醫(yī)師留取血液標(biāo)本、填寫(xiě)隨訪表格；腦心健康管理師收集隨訪表格、核對(duì)血液標(biāo)本、建立隨訪檔案，為卒中患者免費(fèi)進(jìn)行血糖、血脂、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸等項(xiàng)目檢測(cè)；專科醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪表格錄入，結(jié)合血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果和隨訪表格內(nèi)容在工作群提出反饋意見(jiàn)，最后由鄉(xiāng)村醫(yī)師為患者進(jìn)行解讀反饋意見(jiàn)。
下基層，“三師”面訪惠民生。安慶市望江縣處于皖贛交界處，距離安慶市區(qū)遠(yuǎn)，外出務(wù)工人員多，卒中患者開(kāi)展面訪工作難度大。2023年12月，“三師”聯(lián)合面訪團(tuán)隊(duì)來(lái)到了望江縣，面訪過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)50歲的王阿姨在一年內(nèi)已發(fā)生3次腦卒中?！拔页鲈汉笠恢币?guī)律服藥，也去測(cè)量血壓，雖然血壓控制有點(diǎn)不達(dá)標(biāo)，但我覺(jué)得我用了降壓藥就可以了?！蓖醢⒁萄a(bǔ)充說(shuō)道?！叭龓煛眻F(tuán)隊(duì)仔細(xì)問(wèn)診后提出建議，調(diào)整降壓藥物、定期監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)查并針對(duì)如何正確應(yīng)對(duì)高血壓展開(kāi)全面宣教，這樣的場(chǎng)景，就是一次典型的“三師”聯(lián)合面訪。自2023年以來(lái)，“三師”聯(lián)合面訪團(tuán)隊(duì)先后前往迎江區(qū)、大觀區(qū)、宜秀區(qū)、桐城市、望江縣等地開(kāi)展工作，得到患者一致好評(píng)。
看未來(lái)，“三師”共管利長(zhǎng)遠(yuǎn)。作為安慶市立醫(yī)院探索的一種全新的腦卒中患者面訪方案，“三師”共管模式致力于為腦卒中人群院后提供安全保障，讓患者不出門(mén)就能得到復(fù)診和專業(yè)指導(dǎo)，避免腦卒中再發(fā)、減少殘疾、降低花費(fèi)，提高生活質(zhì)量。通過(guò)面訪，“三師”團(tuán)隊(duì)可以更直觀地觀察到患者的情況，面訪患者也可以面對(duì)面地與醫(yī)生進(jìn)行溝通，有效將診療由院內(nèi)向院外延伸推移，減少患者到醫(yī)院就診的頻次，避免患者在離院后成為“斷線的風(fēng)箏”，為腦卒中患者的健康保駕護(hù)航。
安慶市立醫(yī)院
